اینجانب شیخ غلامحسین کرباسچی فرزند محمد صادق ساکن شهرستان قم مسجد جمعه کوچه تمجید پلاک ۱۲ و تهران دانشکده علوم ریاضی دانشگاه تهران سال دوم بدینوسیله بمنظور ابراز حسن نیت و صمیمیت و مراتب میهن پرستی و شاهدوستی خود بدینوسیله تعهد مینمایم از این تاریخ صمیمانه با سازمان اطلاعات و امنیت کشور همکاری نموده و چنانچه افراد منحرف و خائن باینجانب مراجعه نمودند مراتب را فورا گزارش دهم در صورت تخلف سازمان امنیت مجاز است هر گونه تصمیم مقتضی درباره من اتخاذ نماید.
کرباسچی